Zorgverzekeraar CZ mag geen lage vergoeding naturapolis geven


De zorgverzekeraar CZ mag de vergoeding van een behandeling bij een hulpverlener niet zodanig laag maken op de zorgpolis, dat de verzekerde daarbij gehinderd wordt tot de vrije zorgkeuze. Consumenten kregen met een naturapolis voor een behandeling bij een zorgaanbieder maar 50 procent vergoed, terwijl 75 procent gangbaar is.
 
In dit geval gaat het om een zaak tussen zorgverzekeraar CZ en zorgaanbieder Momentum, een instelling voor tweedelijns geestelijke gezondheidszorg. Toen bleek dat de zorgverzekeraar maar 50 procent van de behandeling vergoedde, stapte de zorgaanbieder naar de rechter.
 
Basisverzekering
De zorgaanbieder spande een kortgeding aan tegen de zorgverzekeraar, omdat de aanbieder vond dat de verzekeraar meer zou moeten vergoeden dan 50 procent van de behandeling. Als een verzekerde met een naturapolis besluit naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, krijgt hij doorgaans 75 procent vergoed.
 
Die vergoeding is zo hoog, zodat verzekerden niet gehinderd worden naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Dit valt onder de hinderpaalregeling van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Die wet zegt dat zorgverzekeraars hun verzekerden niet een zodanig lage vergoeding mogen geven, dat de vrije artsenkeuze in gevaar zou komen.
 
Het grootste deel van de zorg die Momentum aanbiedt valt onder de basisverzekering. De meeste patiënten van Momentum hebben een naturapolis bij CZ. Om die reden wordt niet de volledige behandeling vergoed.
 
Hoge Raad
Met het artikel 13 van de Zorgverzekeringswet in de hand stapte de zorgaanbieder naar de rechter en later naar de Hoge Raad. CZ heeft weliswaar in de polisvoorwaarden van vorig jaar staan dat verzekerden voor tweedelijns geestelijke gezondheidszorg een vergoeding van 50 procent van het markttarief krijgen, maar dat is in strijd met de wet. Dat oordeelt de Hoge Raad.
 
In de Zorgverzekeringswet staat dat de vergoeding niet zo laag mag zijn, dat de verzekerde gehinderd wordt in de vrije keuze van een zorgaanbieder. Volgens de Raad moet CZ tenminste 75 procent van de behandeling vergoeden.
 
2016
In 2016 zou de zaak net andersom liggen; dan wordt de Zorgverzekeringswet aangepast. De wetswijziging zorgt ervoor dat verzekeraars dan wel zelf het vergoedingspercentage aan mogen passen. Dit kan alleen bij de nieuwe derde polis. De premie van de derde polis ligt extreem laag, waardoor een goedkope zorgverzekering afsluiten mogelijk wordt. De verzekerde boet daarmee wel in op de vrije artsenkeuze.
Door: Dennis de Wit